15th Dutch Vascular Course (DVC) 2016 by Frederique Donders | mrt 1, 2016 | 15th Dutch Vascular Course (DVC) 2016 Meld u nu aan voor dit symposium: Step 1 of 2 - stap 1 50% Achternaam:*Tussenvoegsel:Initialen:*Titel:-Drs.Dr.Prof. dr.Geslacht:*heermevrouwBIG-nummer:Ziekenhuis:*Adres:*Postcode:*Plaats:*Telefoonnummer ziekenhuis:*Mobiel telefoonnummer:*Email adres:* Geboortedatum:* DD MM YYYY Geboorteplaats:*Geboorteland (indien niet Nederland):Paspoortnummer:*Vervaldatum paspoort:* DD MM YYYY Nationaliteit:*Exacte achternaam paspoort:*Volledige voornamen paspoort:*Heenvlucht:*Zondag 25 september 2016, vlucht 09:45 uurTerugvlucht:*Dinsdag 27 september 2016, vlucht 16:25 uur (indien niet wordt deelgenomen aan ESVS)Vrijdag 30 september 2016, vlucht 14:40 uur (indien wordt deelgenomen aan ESVS)Ik ben deelnemer van Flying Blue*JaNeeFlying Blue number*Tenaamstelling factuur:(Indien dit niet op naam en adres van het ziekenhuis is)Factuuradres:Postcode factuuradres:Plaats factuuradres:Overige opmerkingen en dieetwensen: Deelnamekosten:*Bij inschrijving en betaling van 15 juni € 750,-Inschrijving voor fellows en vaatdifferentianten € 525,-* Hierbij ga ik akkoord met deelname en betaling aan de 15th Dutch Vascular Course CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
